埼玉県新座市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅介護サービス事業者から特定(介護予防)福祉用具を購入した要介護(要支援)認定者
  • ※特定(介護予防)福祉用具販売の対象:腰掛便座、入浴補助用具、自動排泄処理装置の交換可能部品、簡易浴槽、移動用リフトのつり具、排せつ予測支援機器
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

領収日から起算して2年以内

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書(原本及び写し)

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書を撮影したデータ等を添付してください。また、窓口または郵送での領収書原本の提出が必要です。(被保険者名をフルネームで記載してください。)
郵送の場合は、領収書原本を確認後に返送するため、返信用の封筒に切手を貼り付けたものを同封してください。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

購入した福祉用具のパンフレットを添付してください。
すのこを購入した場合は、サイズ等を記載した見積書の添付も必要です。

●委任状(申請代行)

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、ご本人からの委任状が必要となります。

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●本人確認書類(代行申請の場合)

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、対象者ご本人の本人確認書類が必要となります。本人確認書類を撮影したデータ等を添付してください。
本人確認書類は、顔写真付きのもの(免許証、マイナンバーカードなど)の場合は1点、顔写真付きではないもの(健康保険証、介護保険証、病院の診察券など)の場合は2点

●委任状(受領委任)

住宅改修や福祉用具購入の支給について、受領委任払の申請をする際に使用します。

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●委任状(他者の口座へ振込)

保険給付を被保険者以外の個人が受け取る際に使用します。

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手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所轄部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※電子申請の受付日に関して:市役所の営業時間外に届いた電子申請については、翌営業日の受付となりますのでご注意ください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所1階26番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちらをご覧ください。

新座市ホームページ

所管部署

新座市いきいき健康部 介護保険課 調査給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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