埼玉県新座市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 対象の介護保険施設(ショートステイを含む)を利用しており、以下の要件を満たす人
  • ・本人及び世帯員全員が住民税非課税
  • ・預貯金が一定額を超えていないこと。
  • 預貯金等の基準については、配偶者の有無に応じて、以下のとおりです。
  • 配偶者がない場合
  • ・本人が老齢福祉年金受給者である場合:1000万円以下
  • ・本人の年金収入(非課税年金を含む)及びその他の合計所得金額の合計額が80万円以下である場合:650万円以下
  • ・本人の年金収入(非課税年金を含む)及びその他の合計所得金額の合計額が80万円超120万円以下である場合:550万円以下
  • ・本人の年金収入(非課税年金を含む)及びその他の合計所得金額の合計額が120万円超である場合:500万円以下
  • 配偶者がある場合
  • ・ 本人の預貯金等の合計額に1,000万円を加算した額以下であること。
  • ※生活保護受給者は預貯金等の要件はありません。
  • ※第2号被保険者は、所得の状況に関わらず、預貯金等の資産が単身;1,000万円以下、夫婦:2,000万円以下が基準となります。
  • ※住民税非課税世帯でも、世帯分離している配偶者が住民税課税者である場合、認定の対象外です。
  • ※預貯金等の要件には、世帯分離をしている配偶者の預貯金等も勘案されます。
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。
※対象施設:介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、ショートステイ(短期入所生活介護、短期入所療養介護)

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続に必要な添付書類

●委任状(申請代行)

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、ご本人からの委任状が必要となります。

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●本人確認書類(代行申請の場合)

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、対象者ご本人の本人確認書類が必要となります。本人確認書類を撮影したデータ等を添付してください。
本人確認書類は、顔写真付きのもの(免許証、マイナンバーカードなど)の場合は1点、顔写真付きではないもの(健康保険証、介護保険証、病院の診察券など)の場合は2点

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

(被保険者)
① 普通預金通帳の銀行・支店・口座番号・名義人が分かるページ
(表紙をめくり、口座番号等が記載されているページ)

② 普通預金通帳の最終残高のページ
(原則、申請から2カ月以内の記帳日があるページの上下とも)
※申請前に記帳をお願いします。申請前に記帳しても取引がないことにより最新の日付が2か月以上前の場合は、その旨をふせん等に記載し、添付してください。

③ 定期預金通帳がある場合は、①・②と同様のページ
※通帳の定期預金等の欄に〇がついている場合や口座NOの記載がある場合で現在定期預金がない(解約等している)場合は、その旨をふせん等に記載し、添付してください。

④ 通帳が複数ある場合は、すべての通帳の①・②と同様のページ

⑤ インターネットバンキングやネット銀行の場合は該当するウェブサイトのコピーや残高証明等(名義人・銀行・支店・最終残高等わかるページ)

(配偶者)
⑥ 被保険者と同様の書類

●同意書

必須

介護保険被保険者の資産調査及び関係事業者への情報提供を行うことについての同意書の提出が必要です。

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●非課税証明書 ※配偶者が申請年度の1月1日時点で新座市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

配偶者の該当年度の非課税証明書(配偶者の課税地が新座市ではない場合のみ必要)

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所轄部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※電子申請の受付日に関して:市役所の営業時間外に届いた電子申請については、翌営業日の受付となりますのでご注意ください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所1階26番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

新座市いきいき健康部 介護保険課 調査給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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