埼玉県新座市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
※新規の場合も、「変更の情報」の「事業所を変更される年月日」の欄にサービス計画作成開始年月日を入力してください。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要

窓口又は郵送で原本を提出していただいた際に、事業所名を被保険者証に記載します。郵送の場合は、返信用の封筒に切手を貼り付けたものを同封してください。

●委任状(申請代行)

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、ご本人からの委任状が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人確認書類(代行申請の場合)

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、対象者ご本人の本人確認書類が必要となります。本人確認書類を撮影したデータ等を添付してください。
本人確認書類は、顔写真付きのもの(免許証、マイナンバーカードなど)の場合は1点、顔写真付きではないもの(健康保険証、介護保険証、病院の診察券など)の場合は2点

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所轄部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※電子申請の受付日に関して:市役所の営業時間外に届いた電子申請については、翌営業日の受付となりますのでご注意ください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所1階26番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

新座市いきいき健康部 介護保険課 調査給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ