埼玉県狭山市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした「介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書」が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
※介護保険高額介護(予防)サービス費に該当する人には、狭山市から申請書をお送りします。
【口座振込先を公金受取口座に指定する場合の注意点】
・公金受取口座の設定済みの人で、本申請の振込口座を指定する場合は、ご本人名義のみの口座になります
・公金受取口座のお受け取り口座を変更した場合は、必ず介護保険課管理・保険料担当までご連絡ください
・公金受取口座のお受け取り口座を変更した場合、変更後の口座に反映するまでに、お時間がかかることがあります

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>  
狭山市役所健康推進部介護保険課管理・保険料担当(市役所1階19番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
住所:〒350-1380狭山市入間川1丁目23番5号
電話:04‐2953‐1111

関連リンク

高額介護(予防)サービス費の支給について詳しくはこちら

高額介護(予防)サービス費の支給についての案内

所管部署

健康推進部 介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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