埼玉県狭山市

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

オンライン申請
電子署名必須

制度

介護保険

対象

要介護・要支援認定を受けている人で、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人

手続を行う人

ケアプランを作成する地域包括支援センターの職員、担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画または介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

・居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書＜要介護の人＞
・居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書＜要介護の人＞（介護予防小規模多機能型居宅介護あり）
・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書＜要支援の人＞
・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書＜要支援の人＞（介護予防小規模多機能型居宅介護あり）

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称: 介護保険被保険者証（ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証）

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
狭山市役所健康推進部介護保険課管理・保険料担当（市役所１階19番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
住所：〒350-1380　狭山市入間川1丁目23番5号
電話：04‐2953‐1111

所管部署

健康推進部　介護保険課　管理・保険料担当

根拠法律・条例等

介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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