埼玉県狭山市

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険の認定を受けている人が、特定（介護予防）福祉用具販売に係る指定（介護予防）居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅（介護予防）サービス事業を行う事業所において販売される特定（介護予防）福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。
  • 利用を希望される人は、担当ケアマネジャーまたは住所地を担当する地域包括支援センターへご相談ください。
手続を行う人
担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）または福祉用具専門相談員

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

領収後2年以内

手続書類（様式）

介護保険福祉用具購入費支給申請書
【口座振込先を公金受取口座に指定する場合の注意点】
・公金受取口座の設定済みの人で、本申請の振込口座を指定する場合は、ご本人名義のみの口座になります
・公金受取口座のお受け取り口座を変更した場合は、必ず介護保険課管理・保険料担当までご連絡ください
・公金受取口座のお受け取り口座を変更した場合、変更後の口座に反映するまでに、お時間がかかることがあります

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書
必須

写し可
※被保険者の名義・フルネームのもの

●当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット
必須

※購入した商品・金額の根拠がわかるように

●福祉用具サービス計画書の写し

必須

※ADLの記載必須

●寸法等が記載された内訳書

すのこ等のオーダー品がある場合

手続方法

本フォームまたは担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）または福祉用具専門相談員が必要書類を作成のうえ窓口に提出してください。
＜提出先＞
狭山市役所健康推進部介護保険課管理・保険料担当（市役所１階19番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
住所：〒350-1380狭山市入間川1丁目23番5号
電話：04‐2953‐1111

関連リンク

福祉用具購入費の支給(特定福祉用具販売）について詳しくはこちら

福祉用具購入費の支給(特定福祉用具販売）の案内※介護予防も含む

所管部署

健康推進部　介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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