埼玉県狭山市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 対象の介護保険施設（ショートステイを含む）を利用する人で、以下の要件をどちらも満たす人
  • ・本人及び世帯員全員が住民税非課税
  • ・預貯金等が一定額を超えていないこと。
  • ※住民税非課税世帯でも、世帯分離している配偶者が住民税課税者である場合、認定の対象外です。
  • ※預貯金等の要件には、世帯分離している配偶者の預貯金等も勘案されます。
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、対象者のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどの職員に申請を代理してもらうことができます。

概要

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設、介護医療院を利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を受け付けた日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

狭山市介護保険負担限度額認定申請書（食費・居住費の軽減）

手続に必要な添付書類

●同意書

必須 別途原本の提出が必要

●預金通帳等写し

必須 別途原本の提出が必要

預金通帳等の写し全て。（配偶者がいる場合は配偶者の預金通帳等の写しも必要）
（銀行名・支店名・口座番号、名義人がわかるページと申請日の直近２か月以内の残高がわかるページ。定期貯金等が別ページの場合はそのページ。）

●投資信託や国債等の有価証券または金、銀などの貴金属をお持ちの場合は、その時価評価額がわかるもの全て

配偶者がいる場合は配偶者の時価評価額等の写しも必要

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
狭山市役所健康推進部介護保険課管理・保険料担当（市役所１階19番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
住所：〒350-1380狭山市入間川1丁目23番5号
電話：04‐2953‐1111

関連リンク

介護保険負担限度額認定申請書手続きについて詳しくはこちら

介護保険負担限度額認定申請書手続きの案内

所管部署

健康推進部　介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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