概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
手続期限
購入をした日(領収日)から2年以内に申請してください
手続書類(様式)
介護保険福祉用具購入費支給申請書
手続に必要な添付書類
●福祉用具サービス計画書
必須
福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書の提出が必要です
●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須
購入した福祉用具の概要を記載したパンフレット等を提出してください。
※すのこを購入した場合には、サイズ等を記載した見積書及び図面も提出してください。
●領収書
必須
本人宛(フルネーム)で、品名・領収日等が記載してあるもの
●福祉用具購入に係る購入費用額明細書兼確認書(受領委任払いの場合)
- 正式名称
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費用額明細書兼確認書
受領委任払いの場合に提出してください
●介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い同意書兼委任状(受領委任払いの場合)
- 正式名称
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い同意書兼委任状
受領委任払いの場合に提出してください
●委任状(償還払いで、本人以外の口座に振込む場合)
償還払いの場合で、振込先が被保険者本人の口座ではない場合に提出してください
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
所沢市福祉部介護保険課(高層棟1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
関連リンク
詳しくはこちら所沢市ホームページをご確認ください
所沢市の介護保険 福祉用具購入費の支給のページ
所管部署
所沢市介護保険課
根拠法律・条例等
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市区町村:埼玉県所沢市
手続 :居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請
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