埼玉県所沢市

要介護・要支援状態区分変更認定の申請

  • オンライン申請
制度
介護保険
対象
  • 1.65歳以上で要介護状態区分(要介護1~5)または要支援状態区分(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • 2.40歳から64歳で、次の病気により要介護認定または要支援認定を受けており、当該認定における要介護状態区分(要介護1~5)または(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靱帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
被保険者ご本人
※本人が申請できない場合は、本人のご家族または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに、申請を代理・代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援状態区分の変更の認定の申請を受け付けています。ご状態の変化などで、現在の認定区分の見直しを希望する方は、こちらから申請してください。サービスの利用量や料金等に関わりますので、申請する際は必ず担当ケアマネジャーや入所先の施設に相談してください。

手続期限

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

手続書類(様式)

要介護・要支援認定変更申請書

手続に必要な添付書類

●認定調査確認表

正式名称
認定調査確認表
必須 別途原本の提出が必要

後日、訪問調査にお伺いするうえで、事前にお聞きしたい内容となります。申請書と併せてご提出をお願いいたします。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、次の窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(〒359-8501所沢市並木一丁目1番地の1所沢市役所高層棟1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 所沢市WEBページ

要介護・要支援状態区分変更申請のページ

所管部署

所沢市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法29条第1項、第33条の2第1項
  • 介護保険法施行規則第42条、第55条の2

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