埼玉県所沢市

高額介護(予防)サービス費等の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人(ご自身のマイナンバーカードで手続きできる方)
※本人が申請できない場合は、窓口または郵便による方法で、本人のご家族、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、
 地域包括支援センターなどに、申請を代行してもらうことができます。

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
申請書発送から2年を経過すると、時効によりお支払いすることができなくなります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書
※高額介護(予防)サービス費等に該当する方には、市から申請書を郵送します。

手続に必要な添付書類

●委任状

正式名称
委任状

対象者ご本人様以外の口座にお支払いを希望される場合には、委任状の提出が必要です。
※押印が必要です。
※署名、押印した委任状をスキャン等の方法により、添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒359-8501 埼玉県所沢市並木1丁目1番地の1
 介護保険課(市役所高層棟1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 所沢市ホームページ
https://www.city.tokorozawa.saitama.jp/kenko/kaigohoken/kaigo4/kyuufukougakukaigo.html

介護保険 高額介護サービス費の支給

所管部署

所沢市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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