埼玉県所沢市

介護保険負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 以下の要件を満たす人
  • ◆所得要件
  •  本人、配偶者(別居・内縁を含む)、世帯員の全員が住民税非課税である
  • ◆資産要件
  •  預貯金等が一定の金額以下であること。
  •   第1段階(老齢福祉年金受給者) :単身1,000万円以下・夫婦2,000万円以下
  •   第2段階(★80万円以下) :単身650万円以下・夫婦1,650万円以下
  •   第3段階①(★80万円超120万円以下) :単身550万円以下・夫婦1,550万円以下
  •   第3段階②(★120万円超) :単身500万円以下・夫婦1,500万円以下
  •  (65歳未満の被保険者は、収入額に関わらず、単身1,000万円以下・夫婦2,000万円以下であること。)
  •   ★=本人の年金収入額(非課税年金を含む)とその他の所得金額の合計額
手続を行う人
対象者ご本人(ご自身のマイナンバーカードで手続きできる方)
※本人が申請できない場合は、窓口または郵便による方法で、本人のご家族、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、
 地域包括支援センターなどに、申請を代行してもらうことができます。

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院等への入所、ショートステイなどを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

随時申請を受け付けています。
認定された場合、申請日の属する月の初日から減額の対象になります。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●同意書

正式名称
同意書
必須

資産調査等を行うことについて、被保険者本人及び配偶者が署名した同意書の添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人及び配偶者の資産額が確認できる書類

正式名称
本人及び配偶者の資産額が確認できる書類
必須

 ・預貯金(金融機関名・支店名・預金の種類・口座番号等のページ、直近2か月分の取引のページ、定期預金のページの写し)
 ・有価証券(証券会社や銀行の口座残高の写し)
 ・金・銀(保有数がわかる書類の写し)
 ・投資信託(銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し)
 ・負債(金銭消費貸借契約書、借用証明等の写し)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒359-8501所沢市並木1-1-1
 所沢市介護保険課(市役所高層棟1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険負担限度額認定申請手続きについて詳しくはこちら

所沢市の介護保険負担限度額認定申請手続きのページ

所管部署

所沢市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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