埼玉県熊谷市

予防接種予診票交付申請

オンライン申請

制度

予防接種

対象

熊谷市定期予防接種実施対象者

概要

定期予防接種を熊谷市実施対象年齢内の定められた接種間隔で接種する場合、全額または一部を公費で受けることができます。
熊谷市では、対象者へ予診票（またはクーポン券）を交付し、実施医療機関で接種していただく、個別接種方式で実施しています。
対象者へは、予防接種のスケジュールに合わせて、予診票を郵送していますが、送付時期を過ぎてから熊谷市に転入した場合や、予診票を紛失された場合などは、この手続きを行っていただくことで予診票を発行します。

手続期限

予防接種ごとの接種期限まで。ただし、申し込み後発送から到着までに１～２週間程度時間を要するため、接種期限が迫っている場合は母子健康手帳（または接種の履歴がわかるもの）を持参のうえ、母子健康センターまでお越しください。

手続書類（様式）

熊谷市予防接種予診票交付申請書

手続に必要な添付書類

●予防接種の記録がわかるもの

正式名称: 母子健康手帳の「出生届出済証明」のページと「予防接種の記録の全てのページ（空欄のページも含む）」、医療機関・公的機関が発行した予防接種履歴など。

予防接種予診票の交付を希望する場合、被接種者の予防接種記録を必ず添付してください（高齢者等を除く）。
風しんクーポンを希望の方で、検査の履歴がある方は、検査結果のわかる書類の写しを添付してください。
※予防接種履歴（【見本１～４】）の添付が無い場合には、交付ができません。
※在留カードをお持ちのかたは、在留カードの表面・裏面を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●【本人または保護者以外が申請する場合】本人確認書類（被接種者・申請書）

正式名称: 運転免許証、マイナンバーカード等

施設等に入所している人の申請をする場合（本人または保護者以外が申請する場合）、被接種者と申請者の本人確認書類を添付してください。

手続に必要な持ちもの

母子健康手帳等、予防接種の履歴がわかるものをご用意ください。

手続方法

【電子申請】　申請が母子健康センターに到着後１～２週間で郵送します。
【窓口申請】　母子健康手帳を持参してください。即日交付。
【郵送申請】「〒360-0812　熊谷市大原1-5-36　母子健康センター」あてに、母子健康手帳の「出生届出済証明のページ」と「予防接種の記録の全てのページ」をコピーして、お送りください。

所管部署

熊谷市役所　母子健康センター（TEL:048-525-2722）

根拠法律・条例等

予防接種法、予防接種法施行令、予防接種法施行規則、定期接種実施要領

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