長野県飯田市

介護保険負担割合証の再交付申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険負担割合証を紛失・破損等してお手元に無い方
手続を行う人
対象者ご本人又は委任を受けた代理人

概要

介護保険負担割合証を紛失・破損等した場合、申請に基づき介護保険負担割合証を再交付します。

手続書類(様式)

介護保険負担割合証再交付申請書
 介護保険負担割合証再交付申請書(PDFファイル )
 (記入例)介護保険負担割合証再交付申請書(PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●本人からの代理権が確認できるものの画像

申請される方が、本人からの委任を受けた代理人の場合は、委任を受けたことがわかるいずれかの添付書類が必要です。
本人からの委任状又は本人の介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証・医療保険証・運転免許証・マイナンバーカード・障害者手帳などいずれか1点

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒395-8501 飯田市大久保町2534
 飯田市役所 長寿支援課
 (飯田市役所A棟1階A11番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

飯田市 福祉部 長寿支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

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