居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、次の(1)～(6)の特定福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入した場合、申請に基づき居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。
(1)　腰掛便座
(2)　自動排泄処理装置の交換可能部品
(3)　入浴補助用具
(4)　簡易浴槽
(5)　移動用リフトのつり具の部分
(6)　排泄予測支援機器
※車いすやベッドは貸与の対象となる品目であるため、福祉用具購入費は支給されません。
　福祉用具購入費の支給限度基準額は同一年度で10万円です。
　実際の支給額は介護保険利用者負担割合に応じ、10万円の9割（8割・7割）相当額です。

手続書類（様式）

【飯田市様式6-10】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

特定福祉用具の購入を確認するため、別途領収証原本の提出が必要です。
窓口又は郵送でご提出ください。
領収証は後日返却します。

購入した特定福祉用具の商品名、製造事業者名、価格の分かるパンフレットの写しの提出が必要です。

当該福祉用具の購入が位置付けられている居宅サービス計画又は特定福祉用具販売計画の提出が必要です。

排泄予測支援機器を購入された場合提出が必要です。

排泄予測支援機器を購入された場合、次の(1)～(4)のいずれかの書類の提出が必要です。
(1)介護認定審査における主治医の意見書
(2)サービス担当者会議等における医師の所見
(3)介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
(4)個別に取得した医師の診断書等

福祉用具購入費の振込先が本人以外の名義の口座である場合は、委任状が必要です。

申請される方が、本人から委任を受けた代理人の場合は、委任状が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　〒395-8501　飯田市大久保町2534
　飯田市役所　長寿支援課
　（飯田市役所A棟1階A11番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 飯田市ウェブサイト

介護保険の福祉用具購入

所管部署

飯田市 福祉部 長寿支援課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条