介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等の介護保険施設の入所、短期入所（ショートステイ）を利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額を軽減する「介護保険負担限度額認定」の申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出した日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書
　介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル）
　介護保険負担限度額認定申請書記入例（PDFファイル ）

手続に必要な添付書類

預貯金等の資産の合計が一定の金額以下であることを確認するため、被保険者名義および配偶者名義の全ての金融機関の預金通帳等の写しを提出してください。
1　預貯金（普通、定期）
　通帳の写し（インターネットバンキングであれば口座残高のページの写し）
　・必須
　(1)　金融機関名、支店、口座番号、名義人のページ
　(2)　申請日の直近から2か月前まで残高のわかるページ
　(3)　定期預金がある方は、金額の分かるもの（定期預金のページ、定期証書など）
2　有価証券（株式、国債など）
3　金、銀など
4　投資信託
5　タンス預金（現金）自己申告
6　負債
（2～6は金額の確認ができるもの）

介護保険被保険者および配偶者の課税状況及び資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者などに申請を代行してもらう場合は、委任状又は、被保険者の本人確認書類1点

手続に必要な持ちもの

(1)　申請者のご本人確認書類（電子申請の場合はマイナンバーカード、顔写真付きの本人確認書類１点、顔写真の無いものは2点）
(2)　代理申請の場合は、代理権の確認できるもの（委任状又は、被保険者の本人確認書類1点）
(3)　被保険者及び配偶者のマイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
※マイナンバー（個人番号）がわからない場合は未記入でも受理します。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　〒395-8501　飯田市大久保町2534
　飯田市役所　長寿支援課
　（飯田市役所A棟1階A11番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 飯田市ウェブサイト

介護保険負担限度額認定制度

所管部署

飯田市 福祉部 長寿支援課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４