概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
手続期限
ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時
手続書類(様式)
居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(PDFファイル)
居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(記入例)(PDFファイル)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)(PDFファイル)
手続に必要な添付書類
●介護保険被保険者証
- 正式名称
- 介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要
介護保険被保険者証を撮影したデータを添付してください。
また、介護保険被保険者証は、後日原本を提出してください。
届出いただいた居宅介護支援事業者等の情報を印字し、後日郵送いたします。
●本人からの代理権が確認できるものの画像等(代理申請の場合)
- 正式名称
- 本人からの委任状又は本人の介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証・医療保険証・運転免許証・マイナンバーカード・障害者手帳などいずれか1点
申請される方が、本人から委任を受けた代理人の場合は、委任状が必要です。
手続に必要な持ちもの
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類(代理人による申請の場合)
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒395-8501 飯田市大久保町2534
飯田市役所 長寿支援課
(飯田市役所A棟1階A11番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
関連リンク
詳しくはこちら 飯田市ウェブサイト
飯田市介護保険関係申請書
所管部署
飯田市 福祉部 長寿支援課
根拠法律・条例等
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市区町村:長野県飯田市
手続 :居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出
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