高額介護（予防）サービス費の支給申請

概要

1か月に支払った介護サービス費の自己負担額が一定の基準額を超えた場合、超えた分が申請により｢高額介護（予防）サービス費｣として払い戻されます。

手続期限

飯田市からお送りした「高額介護（予防）サービス費給付のお知らせ」に記載の提出期限までに申請をお願いします。
期限を過ぎても申請できますが、振込予定日には振り込みができません。
申請は2年が経過するとできなくなります。

手続書類（様式）

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書
※支給の対象となった方には、飯田市からお知らせと申請書をお送りしています。

手続に必要な添付書類

申請される方が、被保険者本人からの委任を受けた代理人の場合は、委任を受けたことがわかるいずれかの添付書類が必要です。
本人からの委任状または本人の介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、医療保険被保険者証、運転免許証、マイナンバーカード、障害者手帳など、いずれか1点

高額介護（予防）サービス費を、被保険者本人以外の名義人の口座で受け取るためにはこの委任状の提出が必要です。
委任状に必要事項を記入の上、署名または記名押印して提出してください。

被保険者が亡くなった場合には、高額介護（予防）サービス費を相続人代表者名義の口座で受け取るために確約書の提出が必要です。
確約書に必要事項を記入の上、署名または記名押印して提出してください。

公費負担医療の対象となっている方で、公費分の本人負担があった方は、領収書を提出することで増額となる場合があります。

手続に必要な持ちもの

飯田市からお送りした「介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書」
申請書の身元確認ができるもの（電子申請の場合はマイナンバーカード、窓口または郵送の場合は顔写真付き書類であれば1点、顔写真の無い書類であれば2点）
被保険者本人の個人番号（マイナンバー）の確認ができるもの（分からない場合は未記入でも受理します。）
代理人による申請の場合は本人からの代理権が確認できるもの（本人からの委任状または本人の介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証、医療保険被保険者証、運転免許証、マイナンバーカード、障害者手帳など、いずれか1点）
振込口座が被保険者本人以外の場合は「委任状」（「手続きに必要な添付書類」からダウンロードしてください。）
相続人代表者が申請する場合は「確約書」（「手続きに必要な添付書類」からダウンロードしてください。）
当該申請に係る介護サービス費に係る領収書（公費負担医療対象者のみ）

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　〒395-8501　飯田市大久保町2534
　飯田市役所　長寿支援課
　（飯田市役所A棟1階A11番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 飯田市ウェブサイト

高額介護（予防）サービス費

所管部署

飯田市 福祉部 長寿支援課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２