長野県千曲市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/04/19

制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
※本フォームで申請される場合は、申請に必要な書類を郵送で提出してください。
※本フォームでは、被保険者以外の者が申請書類を代行する場合は、申請できません。受託改修工事業者等からの提出代行申請は、持参または郵送での申請となります。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。
※原本を郵送してください。手続き完了後、返送します。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

●福祉用具販売事業者が発行する証明書

正式名称
福祉用具販売事業者が発行する証明書
必須

●受領委任状

正式名称
受領委任状
別途原本の提出が必要

申請者と振込口座名義人が違う場合には、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受給を口座名義人に委任するための委任状が必要です。
申請者と委任者が違う場合は、委任状を作成の上郵送してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

<窓口の場合>
 高齢福祉課(千曲市役所1階)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の場合>
 〒387-8511
 千曲市杭瀬下二丁目1番地
 千曲市役所 高齢福祉課 介護保険係

関連リンク

福祉用具購入の手続きについて、詳しくはこちら

介護サービスを利用した場合

所管部署

健康福祉部高齢福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ