長野県中野市

高額介護（予防）サービス費の支給申請

オンライン申請

制度

介護保険

対象

居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方

手続を行う人

対象者ご本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される｢高額介護（予防）サービス費｣の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護（介護予防）サービス費支給申請書が届いてから１ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類（様式）

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
※高額介護（予防）サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

正式名称: 当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

必須

居宅サービス費等、介護保険被保険者が負担したことが分かる書類の提出が必要です。

●所得状況証明書等

正式名称: 介護保険被保険者の所得がわかるもの

必須

高額介護サービス費の所得段階の確認のため、介護保険被保険者の所得がわかるものの提出が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　中野市役所高齢者支援課介護保険係（２階）
　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）
＜E-mail＞
kaigo@city.nakano.nagano.jp
＜電話＞
0269-22-2111（内線365）
＜FAX＞
0269-22-2295

所管部署

中野市高齢者支援課介護保険係

根拠法律・条例等

介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２

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