群馬県伊勢崎市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請【償還払い用】

  • オンライン申請
制度
介護保険
対象
  • 都道府県から指定を受けた福祉用具販売事業所から福祉用具を購入した要介護(要支援)認定者
  • ※対象となる福祉用具(・腰掛便座 ・自動排泄処理装置の交換部品 ・排泄予測支援機器 ・入浴補助用具 ・簡易浴槽 ・移動用リフトのつり具の部分)
手続を行う人
ケアマネジャーまたは特定福祉用具販売事業所

概要

※死亡した方の申請は、オンラインでできません。

手続期限

領収日から2年以内
手続きが遅れると給付ができなくなります。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●領収書

別途原本の提出が必要

利用者名がフルネームで記載されている領収書原本
領収書原本に受付印を押印するため、窓口または郵送で原本を提出する必要があります。
領収書原本は申請を行った日から、10日以内に提出してください。受付後、領収書原本は返送いたします。

●パンフレットの写し

別途原本の提出が必要

購入した福祉用具の概要が記載されているパンフレットの写し

●販売証明書

別途原本の提出が必要

特定福祉用具販売事業所が作成した福祉用具の販売を証する書類(参考様式あり)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。

関連リンク

詳しくはこちら伊勢崎市公式ホームページを参照してください。

https://www.city.isesaki.lg.jp/soshiki/tyozyu/gaigohoken/kyuuhu/11639.html

所管部署

長寿社会部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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