群馬県桐生市

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請(改修前)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/20

制度
介護保険
対象
  •  居宅要介護(要支援)被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行ったときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)住宅改修費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修確認済通知書が届いてから着工してください。(郵送されます。)

手続書類(様式)

介護保険住宅改修費支給申請(改修前)

手続に必要な添付書類

●当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類

正式名称
当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類
必須

(住宅改修を行った住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者(要支援被保険者)でない場合)当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

●住宅改修が必要な理由書

正式名称
住宅改修が必要な理由書
必須

住宅改修が必要な状況を詳しく記入したもの。原則ケアマネジャー(ケアプラン作成者)が作成します。やむを得ない事情があれば他の介護支援専門員や包括職員の作成も認めています。
ケアプラン担当者会議開催の有無を余白に記入してください。(※担当者会議を開催した場合はケアプランの写しを添付してください。)
入院中の場合は、入退院日(退院は予定でも可)の情報も必要です。

●見積書

正式名称
見積書
必須

改修箇所(部屋名)、工事内容、材料費、施工費、諸経費等が区分されているもの。また、介護保険対象部分と対象外部分を分けるなど明確に判別できるように記載してください。
定価や算出根拠が分かるよう、カタログ等の写しを添付してください。

●平面図

正式名称
平面図
必須

屋外のみの改修であっても、家屋と改修箇所の位置関係や距離、動線等を確認します。部屋の名称は和室や洋室でなく寝室や台所等明確に記載をしてください。複数の改修を行う場合は、箇所ごとに番号を振り写真の番号と一致するようににしてください。

●改修前の写真

正式名称
改修前の写真
必須

撮影日を写真に写し込ませてください。数センチの段差や浴槽のまたぎの場合には、物差しを当てる等すること。
改修前の写真に完成後のイメージを示すこと。
(※撮影日は申請1ヶ月以内)

●受領委任払(変更)申請書兼同意書

正式名称
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払(変更)申請書兼同意書

受領委任払(変更)申請書兼同意書をダウンロードし、記入した上で画像ファイルを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

窓口または郵送またはオンラインで必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
・健康長寿課(市役所1階8番窓口)
・各支所市民生活課
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

桐生市ホームページ

https://www.city.kiryu.lg.jp/koureisha/hoken/index.html

所管部署

保健福祉部健康長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

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