群馬県桐生市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/20

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更 届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
別途原本の提出が必要

届け出された居宅介護支援事業者の名称を記載するために、介護保険被保険者証の提出が必要です。
介護保険被保険者証は、届け出を行った日から10日以内に提出してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

窓口または郵送またはオンラインで必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
・健康長寿課(市役所1階8番窓口)
・各支所市民生活課
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

桐生市ホームページ

https://www.city.kiryu.lg.jp/koureisha/hoken/index.html

所管部署

保健福祉部健康長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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