群馬県桐生市

要介護・要支援状態区分変更認定の申請【区変】

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/20

制度
介護保険
対象
  • 1.65歳以上で要介護状態区分(要介護1~5)または要支援状態区分(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • 2.40歳から64歳で、次の病気により要介護認定または要支援認定を受けており、当該認定における要介護状態区分(要介護1~5)または(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靱帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援状態区分の変更の認定の申請を受け付けています。

手続期限

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

手続書類(様式)

要介護・要支援認定区分変更申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
【全員】介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

郵送での介護保険被保険者証の原本の提出が必須となります。提出がされないと、受付となりませんのでご注意ください。なお、お手数ですが、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

●医療保険被保険者証

正式名称
【40歳から64歳までの人のみ】医療保険被保険者証
別途原本の提出が必要

40歳から64歳までの人は、医療保険被保険者証のデータ添付が必要となります。
データ添付できない場合、医療保険被保険者証の写しを郵送してください。

●主治医意見書

正式名称
主治医意見書
別途原本の提出が必要

かかりつけ医で発行する書類です。利用者の費用はかかりません。なお、桐生市・みどり市以外の医療機関の場合は、添付不要です。

●委任状

正式名称
委任状

申請代行をする場合で、介護保険被保険者証の添付が難しいときは、委任状の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●申請代行者の身分証明書

正式名称
申請代行者の身分証明書

申請代行者(ケアマネージャー、包括支援センター等)は、身分証明書の添付が必要です。

手続に必要な持ちもの

【窓口にて申請する場合】
介護保険被保険者証
主治医意見書(かかりつけ医が桐生市・みどり市の場合)
本人のマイナンバー(個人番号)の確認ができるもの(マイナンバーカード等)
来庁者の本人確認ができる書類(家族や指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合)
医療保険被保険者証(40歳から64歳までの人)

手続方法

【webから申請する場合】
※電子証明書付きマイナンバーカードが必要です。
①本フォームから申請してください。
②介護保険被保険者証等を健康長寿課へ郵送してください。

【窓口にて申請する場合】
手続きに必要な持ちものを用意していただき下記窓口へお越しください。
 健康長寿課(〒376-8501 群馬県桐生市織姫町1番1号 桐生市役所1階8番窓口 電話0277-46-1111 内線394・395)
 新里支所市民生活課(〒376-0194 群馬県桐生市新里町武井693番地1 電話0277-74-2904)
 黒保根支所市民生活課(〒376-0196 群馬県桐生市黒保根町水沼182番地3 電話0277-96-2112)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 桐生市ホームページ

桐生市ホームページ

所管部署

保健福祉部健康長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法29条第1項、第33条の2第1項
  • 介護保険法施行規則第42条、第55条の2

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