群馬県桐生市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/20

制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、次の要件を全て満たす方
  • ・被保険者本人、配偶者、被保険者と同一世帯の方全員が住民税非課税であること。(※配偶者は世帯分離をしている方や内縁関係の方を含みます。)
  • ・被保険者本人、配偶者の預貯金・有価証券等の資産が所得の状況に応じた要件の金額以下であること。
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などの施設サービスやショートステイを利用する際の食費と居住費(滞在費)は全額が自己負担となりますが、所得の低い人の施設利用が困難とならないようにの負担額軽減の認定申請を受け付けています。
(施設サービスの種類によっては利用できない場合があります。)

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書 

手続に必要な添付書類

●預金通帳等の写し

正式名称
本人及び配偶者の預貯金通帳や有価証券等の写(最新の残高が確認できるもの)
必須

負担限度額認定の対象要件を確認するため、介護保険被保険者本人の資産がわかるものの提出が必要です。
配偶者が入る場合は、配偶者の分も必要です。
オンラインで申請する場合は、通帳等の該当ページの写真等の添付が必要です。有価証券や投資信託等も対象の資産となります。

●同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

被保険者本人、配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
オンラインで申請する場合は、同意書を印刷し、申請年月日・住所・氏名を記入した同意書原本の写真を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

1 対象者ご本人の介護保険被保険者証
2 対象者ご本人のマイナンバー(個人番号)の確認ができる書類等
3 対象者ご本人と配偶者の預貯金通帳等
4 同意書

手続方法

窓口または郵送またはオンラインで必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
・健康長寿課(市役所1階8番窓口)
・各支所市民生活課
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

桐生市ホームページ

https://www.city.kiryu.lg.jp/koureisha/hoken/index.html

所管部署

保健福祉部健康長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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