群馬県桐生市

介護保健居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/20

制度
介護保険
対象
  • 都道府県から指定を受けた福祉用具販売事業所から福祉用具を購入した要介護(要支援)認定者(※死亡した人の申請はオンラインではできません。)
  • ※対象となる福祉用具(腰掛け便座、自動排泄処理装置の交換部品、排泄予測支援機器、入浴補助用具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具の部分)
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

完済した日の翌日から2年以内
手続きが遅れると給付ができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請

手続に必要な添付書類

●領収書

正式名称
領収書
別途原本の提出が必要

利用者名がフルネームで記載されている領収書原本
領収書原本に受付印を押印するため、窓口または郵送で原本を提出する必要があります。
領収書原本は申請を行った日から10日以内に提出してください。受付後、領収書原本は返送いたします。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

購入した福祉用具の概要が記載されているパンフレットの写。モノクロコピー可。

●受領委任払(変更)申請書兼同意書 ※受領委任払いをする場合は、必ず添付してください。

正式名称
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払(変更)申請書兼同意書

受領委任払(変更)申請書兼同意書をダウンロードし、記入した上で画像ファイルを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

窓口または郵送またはオンラインで必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
・健康長寿課(市役所1階8番窓口)
・各支所市民生活課
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

桐生市ホームページ

https://www.city.kiryu.lg.jp/koureisha/hoken/index.html

所管部署

保健福祉部健康長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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