群馬県渋川市

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護（要支援）被保険者が、特定（介護予防）福祉用具販売に係る指定（介護予防）居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅（介護予防）サービス事業を行う事業所において販売される特定（介護予防）福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。
<入力をする上での注意点>
福祉用具の情報の項目「福祉用具が必要な理由」は必ず入力してください。

手続期限

領収日から２年以内
手続きが遅れると給付ができなくなります。

手続書類（様式）

介護保険法施行規則第71条第１項（第90条第１項）に定める申請書

手続に必要な添付書類

●特定（介護予防）福祉用具の購入に要した費用に係る被保険者負担額の領収書

正式名称
特定（介護予防）福祉用具の購入に要した費用に係る被保険者負担額の領収書
必須

申請者氏名（フルネーム）が記載されている領収書

●指定特定（介護予防）福祉用具販売事業者から交付された販売証明書

正式名称
指定特定（介護予防）福祉用具販売事業者から交付された販売証明書
必須

特定福祉用具販売事業所が作成した福祉用具の販売を証する書類（様式あり）

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●特定（介護予防）福祉用具の概要を記載した書面

正式名称
特定（介護予防）福祉用具の概要を記載した書面
必須

購入した福祉用具の概要が記載されているパンフレット等

●渋川市所定の請求書

正式名称
渋川市所定の請求書

償還払いを利用する方は提出が必要です。
被保険者、誓約者、受任者の確認のため提出が必要です。（様式あり）

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●渋川市所定の請求書兼受領委任払制度に係る委任状

正式名称
渋川市所定の請求書兼受領委任払制度に係る委任状

受領委任払いを利用する方は提出が必要です。受領委任払い方式とは、福祉用具費の被保険者負担額のみを福祉用具販売事業者に支払い、残りの費用を市が福祉用具販売事業者に支払う方式です。（様式あり）
下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状等

正式名称
委任状等代理権を確認できる書類

代理人による申請の場合に必要です。（様式あり）
任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。なお、ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、介護保険被保険者証の写しを提出してください。
法定代理の場合は、代理権を確認できる書類（成年後見の登記事項証明書等）を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
渋川市役所介護保険課
渋川市石原８０番地
午前８時３０分から午後５時１５分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

関連リンク

介護保険に関する申請書の様式を掲載しています。

https://www.city.shibukawa.lg.jp/kurashi/onlineservice/download/section/kaigohokenka/p002011.html

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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