居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。

手続書類（様式）

介護保険法施行規則第76条第１項（第94条第１項）に定める申請書

手続に必要な添付書類

改修業者が作成すること
数量、単価を示すこと

介護支援専門員等が作成すること（様式あり）

印や図形で改修箇所を示すこと

撮影日を写真に写し込むこと（撮影日は申請１か月以内）
段差の高さがわかるようメジャーを当てて撮影すること
改修箇所がわかるよう、敷物や家具を移動すること

写真に改修後のイメージを示すこと

受領委任払いを利用する方は提出が必要です。受領委任払い方式とは、工事費用の被保険者負担額のみを改修業者に支払い、残りの費用を市が改修業者に支払う様式です。（様式あり）
下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。

住宅が申請者の所有でない場合に住宅所有者からもらうこと（様式あり）

代理人による申請の場合に必要です。（様式あり）
任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、介護保険被保険者証の写しを提出してください。
法定代理の場合は、代理権を確認できる書類（成年後見の登記事項証明書等）を添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
渋川市役所介護保険課
渋川市石原８０番地
午前８時３０分から午後５時１５分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

関連リンク

介護保険に関する申請書の様式を掲載しています。

https://www.city.shibukawa.lg.jp/kurashi/onlineservice/download/section/kaigohokenka/p002011.html

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第75条、第94条