群馬県渋川市

要介護・要支援状態区分変更認定の申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1.65歳以上で要介護状態区分(要介護1~5)または要支援状態区分(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • 2.40歳から64歳で、次の病気により要介護認定または要支援認定を受けており、当該認定における要介護状態区分(要介護1~5)または(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靱帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援状態区分の変更の認定の申請を受け付けています。

手続期限

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

介護保険課窓口または郵送で原本を提出してください。

●医療保険被保険者証

正式名称
医療保険被保険者証

40歳以上65歳未満の方は医療保険被保険者証の添付が必須となります。65歳以上の方は医療保険被保険者証の添付を省略していただいても構いません。データによる提出のほか、医療保険被保険者証の写しを介護保険課窓口または郵送で提出することも可能です。

●介護保険認定調査連絡票

正式名称
介護保険認定調査連絡票

あらかじめ調査員が把握しておくことが適当と考えられる事項を「認定調査連絡票」によりお知らせいただくことで、認定調査をより円滑に進めることができます。
データによる提出のほか、介護保険課窓口または郵送による提出も可能です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状等

正式名称
委任状等代理権を確認できる書類

代理人による申請の場合に必要です。
任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。なお、ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、別途提出していただく介護保険被保険者証により代理人による申請を認めます。
法定代理の場合は、代理権を確認できる書類(成年後見の登記事項証明書等)を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証
医療保険被保険者証(40歳以上65歳未満の方は必須)
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
介護保険認定調査連絡票
委任状等(代理申請の場合)

手続方法

本フォーム、次の窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
 介護保険課(本庁舎1階)
 各行政センター
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

<郵送の場合の提出先>
渋川市役所介護保険課
〒377-8501
群馬県渋川市石原80番地

関連リンク

渋川市公式ホームページ

介護保険サービス

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法29条第1項、第33条の2第1項
  • 介護保険法施行規則第42条、第55条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ