介護保険負担限度額認定申請

概要

低所得者の施設利用が困難にならないよう、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費が申請により軽減されます。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

代理人による申請の場合必要です。
任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、介護保険被保険者証の写しを提出してください。
法定代理の場合は、代理権を確認できる書類（成年後見の登記事項証明書等）を添付してください。

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。配偶者がいる場合は、配偶者の分も下記の書類が必要です。
※オンラインの場合は画像等のデータを、窓口または郵送の場合はコピーを提出してください。
①通帳は表紙を一枚めくったページ、最終残高（直近の二か月以内の履歴が必要です）のページ、定期預金がある場合はそのページ
※口座を複数お持ちの場合は、その全ての提出が必要です
②有価証券等は現在の評価額がわかるもの

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
オンラインで申請する場合は、下記のひな型から同意書を印刷し、ご記入の上、撮影した画像データ等を添付してください。

手続に必要な持ちもの

１．.マイナンバー（個人番号）の確認ができる書類等
２．対象者ご本人と配偶者の預金通帳等のコピー（原本をお持ちになった場合は、コピー代として1枚10円を申請者様にご負担いただきます）
※口座を複数お持ちの場合は、その全ての提出が必要です
３．同意書（窓口にお越しいただく場合は、様式をお渡しします）

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
渋川市役所介護保険課（本庁舎１階）
各行政センター
午前８時３０分から午後５時１５分まで　（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

<郵送の場合の提出先>
〒３７７－８５０１
渋川市石原８０番地
渋川市役所　介護保険課

関連リンク

対象者の詳細等は、市ホームページをご覧ください。

https://www.city.shibukawa.lg.jp/kurashi/life_event/koureisya_kaigo/p000367.html

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４