群馬県渋川市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスを利用した際に支払った自己負担額が、一定の上限を超えた方。
  • ※対象となる方には、お知らせと申請書を送付しています。
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護サービス費のひと月の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が「高額介護(予防)サービス費」として支給されます。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1か月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

●委任状等

正式名称
委任状等代理権を確認できる書類

代理人による申請の場合必要です。(様式あり)
任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、介護保険被保険者証の写しを提出してください。
法定代理の場合は、代理権を確認できる書類(成年後見の登記事項証明書等)を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

正式名称
当該申請に係る介護サービス費に係る領収書
必須

居宅サービス費等、介護保険被保険者が負担したことが分かる書類の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

1.対象者ご本人のマイナンバー(個人番号)が確認できる書類
2.対象者ご本人の口座情報が確認できるもの

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
渋川市役所介護保険課(本庁舎1階)
各行政センター
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

<郵送の場合の提出先>
〒377-8501
渋川市石原80番地
渋川市役所 介護保険課

関連リンク

自己負担の上限額については、市ホームページをご覧ください。

https://www.city.shibukawa.lg.jp/kurashi/life_event/koureisya_kaigo/p000367.html

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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