群馬県渋川市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●委任状等

正式名称
委任状等代理権の確認できる書類

代理人による申請の場合必要です。(様式あり)
任意代理の場合は、下記のひな型から委任状を印刷し、ご本人様が記入の上、提出してください。ご本人様が委任状を作成することが困難な場合は、別途提出していただく介護保険被保険者証により代理人による申請を認めます。
法定代理の場合は、代理権を確認できる書類(成年後見の登記事項証明書等)を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証の原本を窓口又は郵送にて提出してください。なお、紛失された場合は介護保険課までお問い合わせください。

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
介護保険課(本庁舎1階)
各行政センター
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

<郵送の場合の提出先>
〒377-8501
渋川市石原80番地
渋川市役所 介護保険課

関連リンク

届出書の様式を掲載しています。

https://www.city.shibukawa.lg.jp/kurashi/onlineservice/download/section/kaigohokenka/p002011.html

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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