群馬県高崎市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/04/01

制度
介護保険
対象
  • 下記の介護サービスを利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人、または対象者から委任を受けた代理人(委任状が必要)

概要

施設サービスおよび短期入所サービスを利用する際の居住費(滞在費)および食費の負担額軽減の認定申請を受付しています。
対象となるサービス…介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、短期入所生活介護(ショートステイ)、短期入所療養介護(医療型ショートステイ)

手続期限

軽減を受けたい月の月末
※申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預貯金額等、資産(※)の額が確認できる書類の写し(配偶者がいる場合は配偶者分も必要)

必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者およびその配偶者の資産(※)がわかるものの提出が必要です。名義人氏名と直近2か月以内の額が確認できるものを添付してください。
※資産…預貯金、有価証券、金・銀、投資信託、負債

●預貯金調査に関する同意書

必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
氏名は自署してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状 ※代理人が手続きをする場合は添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

関連リンク

高崎市介護保険負担限度額認定のページ

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第第83条の6、第97条の4

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