群馬県高崎市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/04/01

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業所等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人、または対象者から委任を受けた代理人(委任状が必要)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業所等にケアプラン(居宅サービス計画または介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受付しています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まったとき、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更するとき

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
※介護予防ケアマネジメントの届出は、窓口または郵送提出のみの受付となります。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

必須 別途原本の提出が必要

要介護・要支援認定申請、区分変更認定申請、更新認定申請の手続き中の場合は、介護保険資格者証を添付してください。

●委任状 ※代理人が手続きをする場合は添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

関連リンク

高崎市居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼届出書のページ

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第第77条、第95条の2

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