群馬県高崎市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/04/01

制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人、または対象者から委任を受けた代理人(委任状が必要)

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受付しています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1か月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●振込先の口座情報が確認できるもの

必須

通帳等の写しを添付してください。

●委任状 ※代理人が手続きをする場合は添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

関連リンク

高崎市高額介護(予防)サービス費のページ

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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