群馬県高崎市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/04/01

制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入した場合、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人、または対象者から委任を受けた代理人(委任状が必要)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受付しています。

手続期限

福祉用具販売事業所に購入費用を支払った日の翌日から起算して2年以内

手続書類(様式)

特定(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

必須

●当該特定(介護予防)福祉用具の販売証明書

必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●当該特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し

必須

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

必須

●受領委任払い承認申請書 ※受領委任払いを希望する場合は添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状 ※代理人が手続きをする場合は添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

関連リンク

高崎市居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給のページ

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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