概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
手続書類(様式)
介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書
手続に必要な添付書類
●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
- 正式名称
- 当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
別途原本の提出が必要
特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。
窓口または郵送で提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
大口町健康福祉部長寿ふくし課
愛知県丹羽郡大口町伝右一丁目35番地
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
- 正式名称
- 当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須
●当該特定(介護予防)福祉用具の概要を記載した書面
- 正式名称
- 当該特定(介護予防)福祉用具の概要を記載した書面
●受領委任払い申請書
- 正式名称
- 大口町介護保険住宅介護(予防)福祉用具購入費受領委任払い申請書
別途原本の提出が必要
受領委任払いを希望する場合は提出が必要です。(委任行為となるため、押印が必要となります)
窓口または郵送で、原本を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
大口町健康福祉部長寿ふくし課
愛知県丹羽郡大口町伝右一丁目35番地
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
●居宅サービス計画書(第1表、第2表)
- 正式名称
- 居宅サービス計画書(第1表、第2表)
必須
当該福祉用具の購入について記載された居宅サービス計画書の提出が必要です。
手続に必要な持ちもの
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
大口町健康福祉部長寿ふくし課
愛知県丹羽郡大口町伝右一丁目35番地
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
関連リンク
大口町公式Webサイトの介護保険に関するページです。
大口町公式Webサイト
所管部署
健康福祉部長寿ふくし課
根拠法律・条例等
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市区町村:愛知県大口町
手続 :居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請
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