【島根県大田市】居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に、保険給付を受けるための申請を受け付けています。

手続書類（様式）

介護保険法施行規則第71条第１項（第90条第１項）に定める申請書

手続に必要な添付書類

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書（原本）の提出が必要です。

購入される福祉用具の機能、商品番号、金額の確認を行うために必要です。

大田市登録事業者へ受領委任払いを希望させる場合は、受領委任払いに係る委任状【様式第２号】（原本）の提出が必要です。

医師等による医学的な所見の確認を行うために必要です。

排泄予測支援機器購入にあたり、必要な情報の確認を行うために必要です。

成年後見人等が申請される場合は、登記事項証明書等の添付が必要です。

成年後見人等が申請される場合は、成年後見人等の本人確認を行うために確認書類（顔写真あり本人確認書類の場合は1点又は、顔写真なし本人確認書類の場合は2点）の添付が必要です。

手続に必要な持ちもの

領収書（原本）、
当該被保険者の福祉用具支援計画書、
購入する特定（介護予防）福祉用具のカタログ、
【受領委任払い希望時必要書類】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払いに係る委任状【様式第２号】　（原本）、
【排泄予測支援機器購入申請時必要書類】医学的な所見の確認ができる書類
【排泄予測支援機器購入申請時必要書類】排泄予測支援機器　確認調書
成年後見人等が手続をされる場合は、登記事項証明書及び成年後見人等の本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　介護保険課（大田市役所１階）
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 大田市ＷＥＢページ

大田市介護保険課ホームページ

所管部署

大田市介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条