島根県大田市

【島根県大田市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
原則、対象者ご本人、または成年後見人等(登記事項証明書及び本人確認書類の添付が必要です)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(PDFファイル)
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(記入例)(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)(PDFファイル)
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証(原本)

正式名称
介護保険被保険者証(原本)
別途原本の提出が必要

●【成年後見人等申請時必要書類】登記事項証明書等

正式名称
【成年後見人等申請時必要書類】登記事項証明書等

成年後見人等が申請される場合は、登記事項証明書等の添付が必要です。

●【成年後見人等申請時必要書類】成年後見人の本人確認書類

正式名称
【成年後見人等申請時必要書類】成年後見人の本人確認書類

成年後見人等が申請される場合は、成年後見人等の本人確認を行うために確認書類(顔写真あり本人確認書類の場合は1点又は、顔写真なし本人確認書類の場合は2点)の提出が必要です

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証(原本)
成年後見人等が手続をされる場合は、登記事項証明書及び成年後見人等の本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(大田市役所1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 大田市WEBページ

大田市介護保険課ホームページ

所管部署

大田市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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