【愛媛県伊方町】介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（小規模特別養護老人ホーム）、（介護予防）短期入所生活介護（ショートステイ）、（介護予防）短期入所療養介護（ショートステイ）を利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。
※本フォームで申請される場合は、申請に必要な書類を郵送で提出してください。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書
　介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル）
　介護保険負担限度額認定申請書記入例（PDFファイル ）

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証の提出が必要です。

介護保険負担限度額の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の預貯金額がわかるものの提出が必要です。
・通帳の口座情報（金融機関名、支店名、口座名義人）がわかるページ
・申請日から直近２ヶ月以内の最終残高が分かるページ
・通帳を複数保有している場合はその全ての写しを添付してください。
※定期預金をお持ちの場合は最新の情報に記帳をお願いします。
※配偶者がいる場合は配偶者の通帳の写しも必要です。（別世帯の場合も必要です。）
※該当ページの写しを郵送してください。

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

配偶者が伊方町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
被保険者名義の預貯金通帳（配偶者がいる場合は、配偶者名義の預貯金通帳）

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　保健福祉課（役場１階）
　各支所地域住民係
午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

所管部署

伊方町保健福祉課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４