愛媛県松野町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

19_居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出書
※(看護)小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護の申請をされる方は、窓口または郵送で申請ください。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

●要介護認定資料提供請求書

正式名称
要介護認定資料提供請求書

介護保険サービス利用者に対し介護サービス計画作成等の際に要介護認定等に係る資料を必要とする場合は、要介護認定等に係る認定情報(一次判定結果、認定調査票、主治医意見書)を請求することができます。

●居宅(介護予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼終了届出書

正式名称
居宅(介護予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼終了届出書

居宅(介護予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼していた事業所との契約を終了(解除)した場合提出する。

手続方法

(電子申請をせず)直接窓口に申し込む場合は、保健福祉課 介護保険係へお越しください。

関連リンク

詳しくはこちらをご覧ください。

福祉・介護

所管部署

保健福祉課 介護保険係 TEL:0895-42-0708

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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