山形県寒河江市

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の交付申請(海外用)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
予防接種
対象
  • 予防接種法に基づき、新型コロナウイルス感染症予防接種を受けた人で、海外へ渡航する際、接種証明書により相手国の防疫措置の緩和等を受けるために接種証明書を必要とする人
手続を行う人
対象者本人

概要

【海外用】
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(新型コロナワクチン接種証明書)の交付を受けるための申請です。
交付する接種証明書には、海外用の情報と併せて国内用に利用するための情報も記載されます。

手続書類(様式)

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(海外用)

手続に必要な添付書類

●パスポート

正式名称
パスポート(旅券)の身分事項記載ページの写し
必須

パスポートの身分事項記載ページの写しを添付してください。身分記載事項ページとは、旅券番号や顔写真が掲載されたページです。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●住所の記載のある本人確認書類

正式名称
住所の記載のある本人確認書類の写し

郵送交付の場合のみ必須です。マイナンバーカード、運転免許証、住民票の写しなど、郵送交付先の現住所が記載されている本人確認書類の写しを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●接種済証、接種記録書、予診票(本人控え)のいずれか

正式名称
接種を受けた際に交付された、接種済証もしくは接種記録書または予診票(本人控え)の写し
必須

接種事実を確認する書類として、接種を受けた際に交付された接種済証、接種記録書、予診票(本人控え)のいずれかの写しを添付してください。紛失した場合を除き、添付をお願いします。添付できない場合、交付までにお時間をいただくことになります。

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●旧姓・別姓・別名併記がある本人確認書類

正式名称
パスポート(旅券)に記載のある旧姓、別姓、別名の日本語表記が記載された本人確認書類の写し

日本のパスポートをお持ちの方で、その氏名欄にローマ字の旧姓、別姓、別名のいずれかが併記されている場合は、これらの日本語表記が併記されている本人確認書類の添付が必要です。例えば、マイナンバーカード、運転免許証などです。
ただし、元々がローマ字の旧姓・別姓・別名の場合は、添付の必要はありません。
なお、パスポートに併記されていない場合、接種証明書にも併記できません。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

窓口交付の場合、窓口にお越しの際に本人確認書類をお持ちください。
郵送交付の場合、郵送交付先の住所を記載し、必要な郵送料分の切手が貼付された返信用封筒の提出が別途必要です。必要書類と同封して所管部署宛てに郵送してください。

手続方法

窓口交付を希望する場合、3営業日後に窓口までお越しください。
郵送交付を希望する場合、郵送交付先の住所を記載し、必要な郵送料分の切手が貼付された返信用封筒の提出が必要です。所管部署宛てに必要書類と同封して郵送してください。

関連リンク

接種証明書について詳しくはこちら

厚生労働省ホームページ

市役所での手続について

寒河江市新型コロナウイルスワクチン接種ホームページ

所管部署

健康増進課 健康づくり係
〒991-0021 寒河江市中央二丁目2ー1(ハートフルセンター)
TEL:0237-85-0973
FAX:0237-83-3201

根拠法律・条例等

  • 予防接種法施行規則附則第18条の2

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