青森県横浜町

【青森県横浜町】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)

必須 別途原本の提出が必要

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等)
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 横浜町役場 福祉課
 横浜町菜の花にこにこセンター(〒039-4134 青森県上北郡横浜町字林ノ脇79-82)
 午前8時15分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
 0175-73-7734

関連リンク

詳しくはこちら

横浜町HP

所管部署

横浜町役場 福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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