栃木県上三川町

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
被保険者本人

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについて届け出る手続です。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須

届出後、新しい被保険者証を発送いたします。現在お持ちの被保険者証は郵送等にてご返却または破棄をお願いします。

●登記事項証明書の写し等

法定代理人の方が申請する場合は写しの添付をお願いします。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※届出後、新しい介護保険被保険者証を郵送しますので、今お持ちの被保険者証は上三川町健康福祉課介護保険係に返却または破棄してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 健康福祉課介護保険係
 (上三川町しらさぎ1丁目1番地)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 上三川町WEBページ

https://www.town.kaminokawa.lg.jp/0112/info-0000001915-0.html

所管部署

健康福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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