栃木県上三川町

【栃木県上三川町】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 世帯員全員および配偶者が市町村民税非課税で、本人および配偶者の預貯金等の額が定められた金額以下である被保険者
手続を行う人
被保険者本人

概要

介護保険施設(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院)やショートステイを利用する際の居住費(滞在費)と食費について、収入等が少ない人の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●本人および配偶者の預貯金通帳等の写し

正式名称
本人および配偶者の資産が確認できる書類
必須

預貯金通帳等の写しは本人および配偶者の資産が確認できる書類をすべて添付してください。
預貯金通帳等とは、「預貯金(普通・定期)、有価証券(株・債権等)、金・銀、タンス預金、負債」のことを言います。
預貯金通帳の写しは、以下の内容が分かるページを添付してください。
1 口座番号および口座名義人が確認できるページ(見開き1ページ)
2 定期が記載されたのページ(定期預金がある場合)
3 残高および申請日から3か月の出入金が確認できるページの写し

●同意書

正式名称
金融機関照会同意書
必須

本人および配偶者の課税状況および保有する資産について調査を行うことについての同意書です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●登記事項証明書の写し等

法定代理人の方が申請する場合は写しの添付をお願いします。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
本人と配偶者の預貯金通帳等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 健康福祉課介護保険係
 (上三川町しらさぎ1丁目1番地)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 上三川町WEBページ

https://www.town.kaminokawa.lg.jp/0112/info-0000001918-0.html

所管部署

健康福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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