栃木県上三川町

【栃木県上三川町】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請【償還払い】

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特定福祉用具販売業者から特定福祉用具を購入した要介護(要支援)被保険者
  • ※本フォームでは受領委任払いの申請はできません。
手続を行う人
被保険者本人

概要

要介護・要支援認定を受けている人が、特定福祉用具販売事業者から、特定福祉用具(入浴や排せつに用いる福祉用具等)を購入した場合、同一年度(4月から翌年3月まで)で10万円を支給限度基準額とし、9割(8割、7割)の支給を受けるための手続きです。

手続期限

福祉用具を購入した日(領収日)の翌日から起算して2年間

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。宛名は、「被保険者氏名」で領収金額や領収日が記載されているもの。
※画像やスキャンしたファイルを添付してください。

●特定福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

購入した商品がわかるページのみ提出が必要です。「品名」「製造業者名」「定価」等がわかる部分を添付してください。
※画像やスキャンしたファイルを添付してください。

●委任状

振込口座の名義人が被保険者と異なる場合は、委任状の添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●登記事項証明書の写し等

法定代理人の方が申請する場合は写しの添付をお願いします。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
特定福祉用具を購入した際の領収書
当該品目のわかるパンフレット

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 健康福祉課介護保険係
 (上三川町しらさぎ1丁目1番地)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 上三川町WEBページ

https://www.town.kaminokawa.lg.jp/0112/info-0000001916-0.html

所管部署

健康福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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