【福岡県篠栗町】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

要介護・要支援認定を受けている人または事業対象者の人が、介護保険法の指定を受けた居宅介護支援事業所等に、ケアプラン（居宅サービス計画または介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと（事業所の変更も含む）についての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所等が決まったとき、その事業所等との契約が成立後、サービス利用開始日まで

手続書類（様式）

【オンライン申請の場合　○は添付書類】
＜要介護1～5、要支援1・2の認定を受けている人、または事業対象者＞
◇居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
〇居宅サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書（添付書類）もしくは介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント新規作成依頼・事業者変更届出書（添付書類）
○介護保険被保険者証の原本（下記＜窓口または郵送の場合の提出先＞へ郵送してください。）

＜小規模多機能型居宅介護事業所利用者＞
◇居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
○居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型用）
○介護保険被保険者証の原本（下記＜窓口または郵送の場合の提出先＞へ郵送してください。）

＜看護小規模多機能型居宅介護事業所利用者＞
◇居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
○居宅サービス計画作成依頼届出書（複合型サービス用）
○介護保険被保険者証の原本（下記＜窓口または郵送の場合の提出先＞へ郵送してください。）

【窓口または郵送にて申請の場合　●は添付書類】
関連リンクURLより様式をダウンロードしてください
＜要介護1～5の認定を受けている人＞
◆居宅サービス計画作成依頼届出書
●介護保険被保険者証の原本

＜要支援1・2の認定を受けている人、事業対象者＞
◆介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
●介護保険被保険者証の原本

＜小規模多機能型居宅介護事業所利用者＞
◆居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型用）
●介護保険被保険者証の原本

＜看護小規模多機能型居宅介護事業所利用者＞
◆居宅サービス計画作成依頼届出書（複合型サービス用）
●介護保険被保険者証の原本

手続に必要な添付書類

ファイルをダウンロードし、必要事項を記入して添付してください。

ファイルをダウンロードし、必要事項を記入して添付してください。

ファイルをダウンロードし、必要事項を記入して添付してください。

ファイルをダウンロードし、必要事項を記入して添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　福岡県介護保険広域連合　粕屋支部　給付係
　〒811-2501　糟屋郡久山町大字久原3168番地1　粕屋医師会館広域施設3階
　午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 福岡県介護保険広域連合WEBページ

サービス利用と給付について（ケアプラン（介護サービス計画）作成依頼）

所管部署

福岡県介護保険広域連合　粕屋支部　給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2