居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

在宅の要介護・要支援の認定を受けている方で、日常生活の自立を助けるために保険者が必要と認める福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を都道府県等の指定を受けた販売事業所で購入した場合に申請を受け付けています。福祉用具購入費の上限額は同一年度に10万円です。

手続期限

代金を完済した日から２年以内

手続書類（様式）

※福祉用具が必要な理由は、原則介護支援専門員がサービス計画に記載する理由をご入力ください。
【オンライン申請の場合　○は添付書類】
◇介護保険福祉用具購入費支給申請
（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
○領収書（原本）（下記＜窓口または郵送の場合の提出先＞へ郵送してください。）
○パンフレット（写しで可）
○納品が確認できる写真（日付入り）
○支払方法の選択及び委任状
○対象の福祉用具が排泄予測支援機器の場合に必要な書面

【窓口または郵送にて申請の場合　●は添付書類】
関連リンクＵＲＬより様式をダウンロードしてください。
◆介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
●領収書（原本）
●パンフレット（写しで可）
●納品が確認できる写真（日付入り）
●対象の福祉用具が排泄予測支援機器の場合に必要な書面

手続に必要な添付書類

領収書（宛名が被保険者名のもの）の画像を添付し、原本を郵送または窓口に提出してください。

福祉用具の写真・名称・品番・金額等が記載されているものを提出してください。

ファイルをダウンロードして、納品が確認できる写真（日付入り）を画像取込み等により貼付してください。写真はカラーで提出してください。

ファイルをダウンロードして、支払方法を選択のうえ、添付してください。なお、受領委任払を選択する場合、併せて委任状についても入力が必要です。

対象の福祉用具が排泄予測支援機器の場合は、下記いずれかの書面を提出してください。
・介護認定審査における主治医の意見書
・サービス担当者会議等における医師の所見
・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
・個別に取得した医師の診断書

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　福岡県介護保険広域連合　遠賀支部　給付係
　〒811-4392　遠賀郡遠賀町大字今古賀513 遠賀町役場横車庫棟2F
　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 福岡県介護保険広域連合ＷＥＢページ

住宅改修・福祉用具購入等関係申請様式ダウンロード

所管部署

福岡県介護保険広域連合遠賀支部　給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条