介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、短期入所生活介護、短期入所療養介護を利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
また、有効期限は次の７月３１日までとなるため、毎年更新申請が必要です。

手続書類（様式）

申請における注意事項
（1）この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（2）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを入力および添付してください。
（3）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

【オンライン申請の場合　○は添付書類（添付書類は、配偶者がいればその方の分も必要。）】
◇介護保険負担限度額認定申請
（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
○預貯金等に関する申告詳細書
○預金通帳等写し
○預貯金調査に関する同意書

【窓口または郵送にて申請の場合　●は添付書類（添付書類は、配偶者がいればその方の分も必要。）】
関連リンクＵＲＬより様式をダウンロードしてください。
◆介護保険負担限度額認定申請書
●預貯金等に関する申告詳細書
●預金通帳等写し
●預貯金調査に関する同意書

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者本人および配偶者（配偶者がいる場合）の預貯金等の資産に関する申告書です。ファイルをダウンロードして、必要事項を入力後、添付してください。

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者本人および配偶者（配偶者がいる場合）の資産（預貯金や有価証券、投資信託、タンス預金、負債等）の額を証明する書類をすべて添付してください。
・預貯金（普通・定期）…口座番号、口座名義人（カナ）等が確認できるページの写しと、申請日までの直近2ヶ月分の記帳が確認できるページの写し（例：申請日が3月10日の場合、1月10日～3月10日分の通帳の写しを提出）
・有価証券（株式・国債等）…証券会社や銀行口座の写し等、価格評価を確認できる書類
・金・銀（積み立て購入を含む）など購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属…購入先の口座残高の写し
・投資信託…銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し
・負債（借入金・住宅ローン等）…借用証書の写し等

介護保険被保険者本人および配偶者（配偶者がいる場合）の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、画像を添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　福岡県介護保険広域連合　遠賀支部　給付係
　〒811-4392　遠賀郡遠賀町大字今古賀513 遠賀町役場横車庫棟2F
　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 福岡県介護保険広域連合ＷＥＢページ

負担限度額認定申請

所管部署

福岡県介護保険広域連合遠賀支部　給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４