居宅介護（介護予防）住宅改修承認申請（住宅改修前）

概要

在宅の要介護・要支援認定を受けている人が、心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修工事を行う場合の承認申請を受け付けています。被保険者が住む（住民票がある）住宅が対象で改修費は20万円を上限とし、着工前に承認を受ける必要があります。そのため、承認前に着工した場合、住宅改修費は支給されません。

手続期限

住宅改修着工前

手続書類（様式）

【オンライン申請の場合　○は添付書類】
◇介護保険住宅改修費支給申請（改修前）
（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
○住宅改修内訳明細書
○見積書（内訳明細）
○住宅改修が必要な理由書
○改修前の写真（日付入り）
○平面図
○承諾書
○支払方法の選択及び委任状
○その他確認できる資料

【窓口または郵送にて申請の場合　●は添付書類】
関連リンクURLより様式をダウンロードしてください
◆介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修承認申請書
●住宅改修内訳明細書
●見積書（内訳明細）
●住宅改修が必要な理由書
●改修前の写真（日付入り）
●平面図
●承諾書
●その他確認できる資料

手続に必要な添付書類

ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、添付してください。
記入の際は、工事種類ごとに場所・材料等を具体的に記入してください。また、見積書（内訳明細）の内容と整合させてください。

ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、添付してください。
記入の際は、材料費と工事費を工事項目ごとに明記してください。

ファイルをダウンロードして、必要事項を記入してもらい、添付してください。
原則、担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成します。
担当の介護支援専門員以外が作成した場合は、作成者の資格者証の写しを添付してください。

ファイルをダウンロードして、改修予定箇所の写真（日付入り）を画像取込み等により貼付してください。写真はカラーで添付してください。
なお、サンプル（記入例）の内容をよく確認してから撮影してください。

工事内容を確認するため、改修前後の状態と改修に関連する被保険者の生活動線を明示した平面図を添付してください。
なお、必要に応じて改修前の平面図も添付してください。

ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、添付して下さい。任意の様式での提出も可能です。住宅の所有者が、住宅改修を行うことについて承諾していることを確認するための書類です。住宅の所有者が、被保険者本人である場合は不要です。

ファイルをダウンロードして、支払方法を選択のうえ、添付してください。なお、受領委任払を選択する場合、併せて委任状についても入力が必要です。

工事内容の確認に必要な資料（パンフレットなど）がある場合に添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　福岡県介護保険広域連合　遠賀支部　給付係
　〒811-4392　遠賀郡遠賀町大字今古賀513 遠賀町役場横車庫棟2F
　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 福岡県介護保険広域連合ＷＥＢページ

住宅改修・福祉用具購入等関係申請様式ダウンロード

所管部署

福岡県介護保険広域連合遠賀支部　給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第75条、第94条