宮城県白石市

【宮城県白石市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

●小規模・看護小規模用居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

正式名称
小規模・看護小規模用居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
必須

(介護予防)小規模多機能型居宅介護又は看護小規模多機能型居宅介護を利用する場合はこちらの書類中、「サービス計画作成開始年月日」「利用開始月における居宅サービス等の利用の有無」の欄を記載し、添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
電話番号は日中連絡可能な連絡先を記載願います。

所管部署

保健福祉部長寿課(電話:0224-22-1361)
〒989-0231 白石市福岡蔵本字茶園62番地1号

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